关于青少年近视的调查问卷

亲爱的同学：近年来，青少年近视眼的发病率在逐年上升，同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查青少年近视情况及原因而制作的问卷。希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢您的参与与配合！

Q1:1.性别

男

女

Q2:2.年龄

7~11

12~14

15~18

Q3:3.请问您是近视眼吗？

是

不是

Q4:4.您戴眼镜吗？（包括隐形眼镜）

戴

不戴

Q5:5.您是什么时候开始近视的？

小学前

小学

初中

高中

天生

Q6:6.您目前近视的程度？

75~250

250~350

350~450

450～550

600以上

Q7:7.您戴眼镜时间有多久？

1年

2年

3年

4年以上

Q8:8.您一般什么时候戴眼镜？（可多选）

长时间戴

上课

上网

看电视时

其他

Q9:9.以下哪些是您经常会发生的状况的？（可多选）

长时间使用电子设备

躺着看书或长时间看书

昏暗灯光下或强光下看书

睡眠不足

不合理的饮食、精神不振，压抑

Q10:10.您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形，是否严重？

严重

较严重

轻微

不变

Q11:11.您觉得近视对您的生活及工作有何影响？

没影响

有一定影响，则影响是

有很大影响，则影响是

Q12:12.您对近视的原因及其他相关问题了解吗？

了解

有一定了解

不是很了解

不了解

Q13:13.您知道全国爱眼日是哪天吗？

3月6日

6月6日

8月6日

不知道

Q14:14.您认为患近视的原因是什么？（可多选）

遗传因素

看电视上网等

看书学习

其他

Q15:15.请问您认为近视与遗传有关系吗？

和遗传有一定的关系

和遗传没有任何关系

说不准

Q16:16.您平时是否注意对眼睛有所保护？

非常注意

比较注意

不是很注意

不注意

Q17:17.你平时如何保护眼睛？（可多选）

做眼保健操

使用药物（例如眼药水）

适当休息放松双眼

其他

Q18:18.你认为市面上的药物，例如眼药水等能帮助你保护视力吗？

能

不能

不清楚

Q19:19.您认为近视能够预防吗？

能

也许可以

不能

Q20:20.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法你觉得最有效？

每天做眼保健操

注意用眼卫生

多做室外活动，不要长时间看电视、用电脑

用药物治疗

养成良好的坐姿

多吃含维生素A的食物

长时间看书后向远处眺望

关于青少年近视的调查问卷

介绍

本模板旨在提供青少年近视情况及成因的调研方案。帮助您了解近视现状、分析致因、掌握护眼意识，适合教育机构、医疗单位了解青少年视力健康，助力防控工作。

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