糖尿病患者问卷调查表

本次调查是由郑州多福多公司组织进行的，目的是为糖尿病患者提供更优质的产品和服务，调查结果将为公司在糖尿病食品开发方面提供依据。您是我们随机抽取的调查者之一，我们会有礼品送上。调查所获信息完全保密。我们分析仅是用总体结果，您的回答别人不会知道。谢谢您的合作。

Q1:1、您的姓名：

选项1

Q2:2、年龄

选项1

Q3:3、性别

选项1

Q4:4、电话

选项1

Q5:5、病史年

选项1

Q6:6、您血糖是否正常：

是

否

Q7:7、您是通过控制您的血糖（可多选）。

控制饮食

体育锻炼

口服药物

注射胰岛素

辟谷调理

Q8:8、您是否参加过关于营养／健康方面的讲座？

是

否

Q9:9、您家族中有糖尿病吗？

有

没有

Q10:10、您还有其他慢性病吗？

有

没有

Q11:11、您平均每月治疗糖尿病的费用是

300元以内

300元以上

Q12:12、你从哪些渠道去了解降糖食品的信息？（可以多选）

报纸

电视

网络

宣传单

其他

Q13:13、您是否购买降糖食品？

是

否

Q14:14、您通常从哪些渠道购买降糖食品？

药店

专卖店（含无糖食品店）

商超

便利店

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