萤火虫故事治疗青浦分会入会登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名*

A1

Q2:性别*

男

女

Q3:联系电话

选项1

Q4:邮箱*

A1

Q5:孩子情况（老大-男-9岁，老二-女-3岁）*

选项1

Q6:您的身份*【最少选择一项】

父母

教育工作者

心理工作/爱好者

儿童/教育/培训机构负责人

机关/事业/社团成员

媒体/策划/公关

其他（请注明）

Q7:专业资质【多选题】

国家心理咨询师

教师资格证

NLP执行师

儿童礼仪认证讲师

正面管教认证讲师

国际/中国企业培训师（证书描述）

其他（请注明）

Q8:爱好与特长（烘焙，绘画，手工，音乐，体育，艺术，茶艺，咖啡，）

选项1

Q9:你愿意以何种形式参加活动？*

我只想在群里默默学习

我愿意参加群线下活动

我希望成为故事教练或导师

我愿意成为分会志愿者或工作人员

Q10:你是否愿意在上海分会官方微信的成员介绍中公布您上述1,2,7项信息*

是

否

Q11:请留下您对青浦分会的发展期望与建议。*

选项1

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