Q1：请问您家有14岁及以下的小孩，且跟您一起居住的？
Q7：请问在过去一年中，您有没有为您小孩购买过药品（包括在医疗机构/药店购买）呢？
Q11：请问最近一年，您家庭内的小孩患过哪些疾病并且有用药物进行治疗的？
感冒
发烧
咳嗽
扁桃体炎
支气管炎
消化不良（便秘等）
肠胃炎（腹泻、呕吐等）
咽喉炎
肺炎
皮疹
哮喘
鼻炎
眼疾（角膜炎等）
其它1（请注明）
其它2（请注明）
以上均无
Q12：请问最近一年，您的小孩患病次数最多的是哪种疾病且有用药物治疗的？
感冒
发烧
咳嗽
扁桃体炎
支气管炎
消化不良（便秘等）
肠胃炎（腹泻、呕吐等）
咽喉炎
肺炎
皮疹
哮喘
鼻炎
眼疾（角膜炎等）
其它1（请注明）
其它2（请注明）
以上均无
Q13：请问最近一年，因为小孩哪些疾病有自行到药店购买药物进行治疗的？
感冒
发烧
咳嗽
扁桃体炎
支气管炎
消化不良（便秘等）
肠胃炎（腹泻、呕吐等）
咽喉炎
肺炎
皮疹
哮喘
鼻炎
眼疾（角膜炎等）
其它1（请注明）
其它2（请注明）
以上均无
Q14： 请问您在喂小孩服用药物时，是否存在以下情况？
| | 存在 | 不存在 |
| 1.担心医嘱用量不够或太多，会自行调整用药剂量 | | |
| 2.看小孩子症状有所好转，自行停药 | | |
| 3.为了让小孩吃下药，将药掺和在牛奶/糖水/饮料/粥汤里喂服 | | |
| 4.没有医生指导，根据自己或亲友的经验给小孩用药 | | |
| 5.为了小孩赶快好起来，让小孩联合用药（一次服用两种及以上药物） | | |
Q15：您根据经验给小孩用药时，用药量的主要依据是什么呢？
只按药品说明书
看说明书，再根据自己的经验调整
之前医生处方过，有说明用量
之前医生处方过，有说明用量，但还会根据自己的经验调整
其他（请注明）
Q16：请问最近一年，您家小孩在生病过程中，是否有过以下困惑？
| | 有 | 没有 |
| 医生开的药是不是儿童专用药 | | |
| 小孩不配合吃药，不知道如何喂服 | | |
| 应该怎样精准量取药物 | | |
| 宝宝吃药吐，是否需要补吃 | | |
| 忘记给小孩吃药了，能否补吃 | | |
Q17：请问以下关于儿童使用抗生素的说法，您是否认同？
| | 认同 | 不认同 | 不清楚 |
| 抗生素不能多吃，病情一旦稳定，立即给孩子停用抗生素 | | | |
| 抗生素危害大，能不用就不用 | | | |
| 越高级、越贵的抗生素越好用 | | | |
| 用抗生素可以预防合并细菌感染 | | | |
| 抗生素会破坏免疫力 | | | |
Q18：综合考虑各方面，请问您对儿童用药感到安全吗？请用1-10分进行评分，1分代表非常不安全，10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
a总体儿童用药 ____________
b儿童用药—中成药 ____________
c儿童用药—化学药 ____________
Q19：您认为儿童中成药的安全度如何？请用1-10分进行评分，1分代表非常不安全，10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
a总体儿童用药 ____________
b儿童用药—中成药 ____________
c儿童用药—化学药 ____________
Q20：您认为儿童化学药的安全度如何？请用1-10分进行评分，1分代表非常不安全，10分表示非常安全。请在下方填写1-10数字来表达您的评价。如果您不确定或是不知道请填写“N”
a总体儿童用药 ____________
b儿童用药—中成药 ____________
c儿童用药—化学药 ____________
Q27：请您留下准确的联系方式，中奖后，方便我们与您联系
被访者姓名 ____________
所在省市 ____________
联系电话 ____________
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