老年健康调查问卷
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老年健康调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:请问您的性别?
男
女
Q2:请问您的年龄属于以下哪个范围？
41-50
51-60
61-70
71-80
80岁以上
Q3:请问您的教育水平属于一下哪种情况？
硕士及以上
大专，大学本科
高中，中专，技校，职高
初中及以下
Q4:请问您的家庭人口数是？
3
4
5
6
6人以上
Q5:您的婚姻状是？
已婚
离婚
丧婚
未婚
Q6:您平时您是否关注自己健康？
经常关注
偶尔关注
从不关注
Q7:您经常锻炼身体吗？
经常
偶尔
从不
Q8:平时是否服药（长期服用的药）
经常
偶尔
基本没有
Q9:健康状况
非常健康
有些小毛病
病状严重
Q10:老人会在什么情况下就医
一旦身体不舒服，就会去医院检查
每年定期身体检查
没什么特别情况不会去医院
其他
Q11:在最近一个月，您的健康状况是否影响了您的活动，比如工作或者家务，如果影响了，程度如何？
完全没有影响
有些影响
严重影响
Q12:在最近一个月内，您的精力状况如何？
精力充沛
些许疲劳
没精打采
要卧床休息
Q13:您日常生活能自理吗？
完全可以
基本能
需要其他人帮助
Q14:目前是谁来提供您的日常照料[可多选]？
自己
老伴
子女
亲戚好友
社区机构
其他
Q15:您平常参加什么样的娱乐活动？[可多选]
聊天
打牌，打麻将，下棋
看电视，报纸，杂志等
钓鱼，
唱歌，跳舞
Q16:过去或者现在有没有患过以下疾病
是
否
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