农村儿童意外伤害及相关保障调查问卷
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农村儿童意外伤害及相关保障调查问卷
尊敬的先生/女士：您好！ 感谢您在百忙之中填写问卷，请您根据自己了解的真实情况如实填写，本问卷采用匿名形式，所有资料数据仅供学术研究分析使用。我们的目的在于调查研究农村尤其是留守儿童遭受意外伤害的情况，以及对儿童意外伤害险的接受程度。
Q1:1、作为孩子目前的实际监护人，您是孩子的
父亲或母亲
爷爷奶奶或外公外婆
同辈兄弟姐妹
其他亲戚朋友
Q2:2、您（监护的）家里18岁以下的孩子有几个
1个
2个
3个
4个及以上
Q3:3、最近3年，平均每年孩子都和父母亲在一起的时间大约是
9个月以上
6-9个月
3-6个月
3个月以下
Q4:4、最近3年，平均每年孩子只与父亲或母亲中的一人在一起的时间大约是
9个月以上
6-9个月
3-6个月
3个月以下
Q5:5、最近3年，平均每年孩子只与隔辈亲人在一起的时间大约是
9个月以上
6-9个月
3-6个月
三个月以下
Q6:6、您认为最能描述您孩子性格的词语的3个词是
开朗
内向
任性
暴躁
抑郁
焦虑
胆小
柔弱
积极
温和
Q7:7、孩子与外出父母的主要联系方式
电话
网络
其他方式
不联系
Q8:8、请问您的家庭年均纯收入为多少？
5000元以下
5000至10000元
10000至30000元
30000元以上
Q9:9、您的孩子遭受过的较为严重的意外伤害有
动物毒虫咬伤
摔伤
交通事故
触电
烧烫伤
溺水
打架
器械伤
其他
Q10:10、最近3年，您的孩子每年平均遭受的意外伤害次数为
1次
2次
3次
4次及以上
Q11:11、您认为孩子遭受意外伤害的主要原因是
孩子淘气
家长看管疏忽
其他人为因素
自然灾害
Q12:12、最近3年，平均每次孩子遭受意外伤害的综合治疗花费是
1000元以下
1000-5000元
5000-10000元
10000元以上
Q13:13、遭受意外伤害之后，治疗费用来源是
家庭自付
社会保险报销
商业保险报销
捐助
报销
Q14:14、遭受意外伤害之后，最主要的治疗费用来源是
家庭自付
社会保险报销
商业保险报销
捐助
其他
Q15:15、孩子遭受意外伤害对您家庭经济状况的影响
没多大影响
有一点影响
影响较大
影响十分大
Q16:16、您是否为孩子购买过意外伤害保险，比如学校组织购买保险公司提供的学生平安保险
年年购买
买过几年
不曾购买过
不清楚
Q17:17、对于每年10万元的意外伤害伤残死亡保险保障，您认为自己能接受的最高价格是
30-50元
50至100元
100至200元
要自己出钱就不买了
Q18:18、接上一题，你最高愿意为您的孩子买（ ）的意外伤害伤残死亡保险保障
10万元
20万元
30万元
更高金额
低于10万元或不愿意买
Q19:19、对于每年1万元的意外伤害门诊及住院医疗保险保障，您认为自己能接受的最高价格是
30-50元
50-100元
100-200元
要自己出钱就不买了
Q20:20、接上一题，你最高愿意为您的孩子买（ ）的意外伤害门诊及住院医疗保险保障
1万元
2万元
3万元
更高金额
低于一万元或不愿意买
Q21:21、您对购买儿童意外伤害保险有哪些疑虑
担心保险公司赖账
发生意外事故后赔偿不及时
发生意外事故后赔偿不足额
赔偿手续麻烦
保险合同复杂，看不懂，保险公司也没解释清楚
买了保险后，孩子更容易出事
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