风湿骨病典型病例收集问卷

Q1:诊所名称：

Q2:诊所详细地址（xx市xx县xx区xx街道xx门牌号）：

Q3:医生姓名：

Q4:医生电话：

Q5:患者姓名：

Q6:患者性别：

Q7:患者年龄：

Q8:患者体重（kg）：

Q9:患病年限：

Q10:就诊时间：

Q11:药物过敏史：

Q12:患者主诉(现病史)：

Q13:患者患病年限及过往治疗：

Q14:诊所诊断结果：

Q15:患者照片：

Q16:患者部位照片：

Q17:治疗处方（照片)：

Q18:治疗后相关检查单、患病部位照片(照片)：

Q19:患者恢复情况（文字记录治疗过程及治疗后相关检查）：