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农村社区养老服务需求调查问卷
Q1：您的性别
男
女
Q2：单选题
50——59
60——69
70——79
80以上
Q3：您的文化程度
基本不认识字
认识部分字，没接受过系统教育
认识很多字，接受过系统教育
Q4：您的经济状况
贫困
温饱
一般
Q5：您需要国家或社会的养老帮助吗
需要
无所谓
不需要
Q6：您平时生活的内容（可多选）
务农
串门、聊天
打牌、打麻将
收音机、电视
呆坐
Q7：您觉得生活中实际存在或者可能面临的困难是（多选）
生产劳动
经济收入
健康和医疗保健
生活料理
孤独寂寞
住房问题
Q8：您最希望的养老方式
居家养老（住在家里，主要由子女照顾或请人照顾生活）
社区居家养老（住在家里，由社区提供生活和医疗服务)
社区集中养老（住在养老大院，由社区提供生活和医疗服务)
机构养老(住养老院，老年公寓等)
Q9：您居住社区有专为老人提供的服务吗
有
没有
不知道
Q10：如果需要用钱购买养老服务你可以接受的价格是每个月多少
要钱就不愿意了
100元以下
100~300
300-500
500元以上
Q11：您希望如何参与到社会活动中（多选）
工作、打零工
社区（村）管理和服务、老年协会
走亲访友、和朋友聚会
读书看报、看电视、听广播
下棋打牌、娱乐、体育健身
Q12：您对以下养老帮助的需求程度
助餐：吃饭问题 ★ ★ ★ ★ ★
保洁：洗衣、打扫房间 ★ ★ ★ ★ ★
劳动：维修、重体力活 ★ ★ ★ ★ ★
医疗：陪同看病、买药、护理，生病照顾 ★ ★ ★ ★ ★
聊天解闷、心事倾诉、读书看报、法律咨询 ★ ★ ★ ★ ★
Q13：一旦开展社区养老服务，你最关心的问题是什么
收费
质量
服务
卫生
设施
项目设置
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