老年人饮食健康调查问卷

您好！我是成都医学院正在进行社会实践的学生，欢迎参加本次答题。设计这份调查问卷，目的在于通过这份问卷了解老年人平常的饮食健康状况。耽误几分钟时间，麻烦您如实填写。对于您的大力支持，我非常感谢！

Q1:1.您的性别

男

女

Q2:2.您的年龄段

A.60~65

B.66~70

C.71~75

D.76~80

E.80以上

Q3:3.您的胃口怎么样

A.非常好

B.不好

C.一般

D.差不多

Q4:4.您对自己的健康状况满意吗

A.满意

C.一般

B.不满意

Q5:5.您目前的身体状况

A.健康

B.介于健康和疾病之间

C.处于疾病状

Q6:6.您的饮食习惯

A.偏清淡

B.重油腻

C.重盐

D.重糖

E.整体口味偏重

Q7:7.您平常有什么注意的饮食习惯吗

A.坐着吃饭

B.饭后喝汤

C.多吃凉食

D.素菜荤吃

E.少吃多餐

F.其他

Q8:8.您知道易造成老年人高发病的饮食习惯吗

A.多食盐渍、腌晒、烟熏食品

B.高盐饮食

C.长期大量食用甜食

D.其他

Q9:9.您食用水果的频率

A.每天都吃

B.2~3天吃一次

C.4~6天吃一次

D.一周以上

Q10:10.您最常食用的水果种类

A.温热性水果，如樱桃、石榴、荔枝、金橘等

B.凉性水果，如西瓜、梨、草莓、猕猴桃等

C.中性水果，如苹果、葡萄、菠萝。柳橙等

Q11:11.您知道老年人不应该过量食用高蛋白食物吗

Ａ. 知道

Ｂ. 不知道

Q12:12.您平常喝茶吗

A.经常喝茶

B.偶尔偶尔

C.从不喝茶

Q13:13.如果您喝茶，喝的是浓茶还是淡茶（可跳过）

A.浓茶

B.淡茶

Q14:14.您平时抽烟喝酒吗

A.只抽烟不喝酒

B.只喝酒不抽烟

C.要抽烟要喝酒

D.既不抽烟也不喝酒

Q15:15.您觉得您的肠胃消化能力怎么样

A.很好

B.一般

C.很差

Q16:16.您是否会定期去医院进行健康体检

A.是

B.否

Q17:17.您有没有患过什么较为严重的疾病

A.高血压、高血脂

B.冠心病

C.糖尿病

D.脑中风

E.颈椎病

F.支气管哮喘

G.其他

Q18:18.您是否会留意关于饮食健康的报道

A. 是

B. 否

Q19:19.对于现今的饮食情况您是否感到满意

A.很满意

B.比较满意

C.比较不满意

D.很不满意

Q20:20.对于饮食方面您有什么看法或者建议

选项1

Q21:21.那您对现今老年人的医疗服务有什么看法或建议

选项1

老年人饮食健康调查问卷

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