瑞康口腔调查问卷

为了更有效地为您的口腔健康提供全方位的服务，故我们通过问卷调查的方式为您制定更合理更个性化的口腔健康服务方案，请认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合您的答案

:一、自身存在的口腔疾病

Q1:1. 您是否有牙齿缺失

一颗

两棵

两颗以上

没有

Q2:2. 您是否有蛀牙？

一颗

两颗

两颗以上

没有

Q3:3. 您的牙龈是否出血？

经常出血

偶然出血

过去有过出血

刷牙时出血

不出血

不清楚

Q4:4. 以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？

牙齿发黄

口腔异味

牙龈出血

龋齿蛀牙

牙髓炎

牙周炎

Q5:5. 您有口腔溃疡吗？

从未有过

很少

经常

没注意过

Q6:6. 您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？

总是

经常

有时

很少

从不

Q7:7. 您是否有牙齿松动？

在上颌

在下颌

上下颌都有

没有

Q8:8. 您是否牙菌斑？

有

没有

:二、口腔健康意识

Q9:1. 您是通过何种渠道进行保健或治疗的

电视

报纸

网络

朋友介绍

口腔医生

Q10:2. 您认为口腔健康对人们是否重要？

很重要

较重要

一般

不重要

Q11:3. 您是否会在饭后漱口？

一直

经常

有时

从不

Q12:4. 您一天刷几次牙？

一次

两次

两次以上

不刷

Q13:5. 您平时是否注意保护牙齿？

注意

较注意

一般

不注意

Q14:6. 您是否会定期去医院检查牙齿？

一直

经常

有时

从不

Q15:7. 您平均多久去医院检查牙齿？

三个月

六个月

一年

从不

Q16:8. 您对自身口腔健康状况的判断？

重度疾病

自己不清楚

轻度疾病

健康无病

Q17:9. 您的牙刷使用及更换情况？

3个月更换牙刷

半年更换

不能使了再换

牙刷毛歪了就更换

Q18:10. 您认为下列环节对保护牙齿的重要性？

购买功效好的牙膏

定期去医院洗牙

经常吃口香糖

选择一个好的牙刷

Q19:11. 遇到龈出血的情况您认为应该？

继续正常刷牙

停止刷牙

Q20:12. 您如何对待牙龈出血的症状？

选择有防止出血的功效型牙膏

自己去药房对症买些药

没注意过

去医院检查找到病因

Q21:13. 出现口腔溃疡的状况您如何应对？

用一些功能性的牙膏

买些喷雾的药剂使用

去医院开些药

不是很意也不会特殊处理

Q22:14. 您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?

选项1

:感谢您对我们的支持，感谢您对我们的信任一为了您的口腔健康，让我们一起努力吧！

瑞康口腔调查问卷

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