头痛调查问卷

欢迎参加本次答题

Q1:头痛范围

为单侧

是双侧

Q2:头痛时是否伴有搏动性剧烈疼痛

是

否

Q3:头痛时是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声

是

否

Q4:头痛时是否伴有头顶重压发紧感或头部紧箍感

是

否

Q5:头痛时是否伴有睡眠障碍、精神紧张、抑郁或焦虑不安

是

否

Q6:头痛时有无因爬楼梯、日常活动而加重

是

否

Q7:头痛时是否伴有

结膜充血

流泪

鼻塞

流涕

瞳孔缩小

眼睑下垂

Q8:头痛是否伴有颈部不适或肩部僵硬、上肢的不适

是

否

Q9:头痛与月经是否相关（仅女患者填写）

选项1

选项2

Q10:有无合并其他颅脑血管疾病

有

无

Q11:您的年龄段

20~30

31~40

41~50

51~60

其他

Q12:头痛时持续的时间为

数小时内缓解

数天内缓解

数月才能缓解

持续性头痛，无法缓解

Q13:您目前的头痛问题持续时间有多久？

一年以内

超过一年，五年以内

超过五年

Q14:您是否有长期头痛的家族史？

有

无

Q15:居住地

沪

非沪

Q16:姓名

选项1

Q17:性别

男

女

Q18:联系方式（手机号码）

选项1

头痛调查问卷

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