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社区居家养老服务需求问卷调查

尊敬的居民朋友们:

    为了更好地推进社区服务工作,为您提供方便、快捷、优质的社区服务,特在社区开展了此项调查,请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表,它将成为加强与改进社区服务工作的重要依据和参考。本次调查只需耽误您几份钟时间,衷心感谢您的支持、参与和合作!

    说明:本问卷共有两面,请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容,填答时希望您能注意题目后的说明,谢谢。

Q1:性别
Q2:您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
Q3:您的身体情况
能够自理
部分自理
不能自理
Q4:60岁前主要从事什么工作
机构事业单位
企业
个体
务农
家务
其它
Q5:子女数量:
1个
2个
3个以上
Q6:现在是否与子女同住
Q7:经济来源(可多选)
退休工资(或养老金)
子女提供生活费
政府或社会资助
养老保险
其它
Q8:家庭人均月收入
1000-2500元
3000-5000元
6000-8000元
8000元以上
Q9:您每月能够承受的养老费用
300-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
Q10:您遇到困难最先想到向谁求助
家人
其它亲戚或邻居
朋友
社区
其它人
Q11:您所了解的养老模式
居家养老(子女养老)
社区居家养老
老年公寓
福利院、敬老院
其它
Q12:下面养老模式中,您更喜欢哪种
居家养老(子女养老)
社区居家养老
老年公寓
福利院、敬老院
其它
Q13:据您了解,您所在的社区目前有提供社区居家养老方面的服务吗?
没有
不清楚
Q14:您对所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗?
满意
一般
不满意
没有享受
Q15:社区居家养老,是一种在政府的倡导下,以社区组织为依托,利用社区内的资源,而向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务,其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居民养老”这一养老模式知道程度
很清楚
知道
了解一点
Q16:在对该服务有一定了解后,你会支持这种养老模式吗?
不会
不清楚
Q17:据您了解,目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些:(可多选)
钟点工
日间照料
休闲娱乐
健身、保健
知识讲座
不清楚
Q18:您需要哪些养老服务项目:(可多选)
家政
餐饮
康复
聊天
健身
娱乐
医疗保健
其它
Q19:您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些:(可多选)
举办兴趣班、培训班等
老年活动中心(老年交流)
不知道有什么服务
其它
Q20:您需要提供的社区精神文化生活服务有哪些:(可多选)
举办兴趣班、培训班等
专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)
不清楚
其它
Q21:希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢?(可多选)
家政服务
日常生活理财
医疗保健指导
心理护理(聊天解闷、心理开导)
其它
Q22:您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:(可多选)
健全服务设施
提高工作人员素质
完善服务项目
其它
Q23:再次感谢您的配合,愿您身体健康,万事如意!我们会在参与调查的用户中抽取30名幸运参与用户,赠送价值250元老年健康保健枕一个!
Q24:姓名
    ____________
Q25:手机号码
    ____________
Q26:地址
    ____________
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