青羊区居民健康卡学校学生信息采集表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:姓名

A1

Q2:民族

A1

Q3:文化程度(填小学)

A1

Q4:户籍地址(eg:成都市青羊区金祥路55号2栋1单元1502号,如外省请加省名，eg:四川省)

选项1

Q5:现住址(eg:成都市青羊区金祥路55号2栋1单元1502号)

选项1

Q6:联系电话(家长电话)

A1

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