肿瘤专家联合会诊申请表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:患者姓名

选项1

Q2:联系电话

选项1

Q3:患者性别

男

女

Q4:生日

年

月

日

Q5:现居地址

省份

城市

区/县

街道

Q6:所患癌种

选项1

Q7:确诊时间

日期

Q8:是否出现转移扩散

是

否

Q9:扩散转移部位（可多选）

肺部

肝部

脑部

骨骼

胃部

淋巴

乳腺

结直肠

其他

Q10:病理诊断结果摘要（请参考病理诊断报告填写，主要确定肿瘤原发部位及肿瘤类型）

选项1

Q11:请简要描述患者何时、何地、接受何种治疗、治疗效果如何

选项1

Q12:同时患有的其他疾病（如高血压、糖尿病等，没有请写无）

选项1

Q13:卡氏评分结果

正常，无症状和体征（100分）

正常活动，有轻微症状（90分）

勉强正常活动，有一些症状（80分）

生活能自理，不能正常工作（70分）

生活基本自理，需要别人帮助（60分）

常需要人照料（50分）

生活不能自理，需特别照顾（40分）

生活严重不能自理（30分）

病重，需要住院和积极的治疗（20分）

重危，临近死亡（10分）

Q14:诊断报告资料上传（说明：您可在此上传诊断报告相关资料，如病理诊断报告、基因检测报告、出院小结等。）

选择文件上传

Q15:影像学资料上传（说明：您可在此上传最近三个月的CT、PET、核磁等影像学资料。拍摄PT等胶片图像时，可对着阳光将胶片放在透光的玻璃上用手机进行拍照。）

选择文件上传

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