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社区老年人需求调查问卷

亲爱的老年朋友:
      您们好!我们是武汉博雅社会工作服务中心的社工,为了了解您的需求状况,以便更好地为您提供服务,我们特地开展了本次调查活动,请就您的个人情况和感受如实填答,此问卷不记姓名,请不必有任何顾虑。调查的结果仅用于完善社区的老年人服务,给您的生活更多关心和帮助。
      感谢您的参与!  祝您生活愉快,身体健康!                              
                                                                                                                  武汉博雅社工                                                                                                                                          2016年9月 
填写说明:(本问卷为填答式问卷,问卷由被调查者负责填写。若情况特殊,则由调查员逐一询问,代为填写。)
 1、请按照调查问卷的提问和填答要求逐一填答,以免漏答。
 2、请在符合自己情况的答案号码上“√”,或者在       处填上适当的内容。
Q1:性别
Q2:年龄
60-69岁
70-79岁
80岁以上
Q3:您的文化程度
不识字
小学
初中
中专/高中
大专以上
Q4:您(以前)的职业是:(可多选)
农民
企业职工
教职工
医疗系统从业人员
政府机关人员
个体户
军人
无业人员
其它
Q5:您现在主要收入来源是什么?(可多选)
退休金
配偶
子女或孙子女
其他亲属
自己劳动或工作
社会救助
其它
Q6:您觉得自己的经济状况如何?
够用有余
大致够用
有些困难
十分困难
Q7:您觉得您的身体健康状况怎么样?
非常健康
比较健康
一般健康
不大健康
很不健康
Q8:您目前的日常生活主要由谁来料理?(可多选)
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
邻居
保姆或钟点工
养老院服务
其它
Q9:您的居住方式是:(可多选)
独居
夫妻俩居住
与子女居住
祖孙同住
其它
Q10:您对现在居住的社区满意吗?
非常满意
比较满意
不大满意
很不满意
不关心
Q11:您日常的主要活动场所有哪些?(可多选)
家里
社区老年活动中心
运动健身场所
小区内亭台休息处
小区广场
其它
Q12:如果社区举办老年人的活动,您对哪些活动感兴趣?(可多选)
健康检查
趣味运动会
手工艺小组
棋牌小组
歌舞学习
茶话会
其它
Q13:一般情况下,您希望通过什么方式知道社区活动?(可多选)
社区宣传栏
电话通知
工作人员当面告知
网络通知
大家互相转告
其它
Q14:哪些因素会影响您参加社区活动?(可多选)
不了解活动情况
照看孩子
不感兴趣
家务繁重
距离活动场地远
其它
Q15:您愿意参与活动的时间?
周一到周五
节假日
随时,时间自由
其它
Q16:您是否愿意做志愿者?
愿意,称呼及联系方式
不愿意
Q17:对于您来说,您觉得社区老年人最需要的服务有哪些?有什么建议?
    ____________
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