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南医三院儿童骨科网上预约挂号登记表
尊敬的患儿家属:为了给患儿提供更好的服务,李旭主任门诊只提供10个现场加号名额,需先提交此登记表才能获得加号机会。为了患儿顺利就诊,请认真填写以下信息。
Q1:患儿姓名
    ____________
Q2:出生年月日
    ____________
Q3:手机号码(非常重要,建议多预留一个手机号)
    ____________
Q4:请选择预约日期(李旭主任周一、周四上午出诊,只提供最多提前一个星期的预约服务)
日期    ____________
Q5:详细家庭地址
省份
城市
区/县
街道
Q6:是否来我院第一次就诊
复查
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