人体器官捐献调查表

Q1:性别：

Q2:年龄;

Q3:学历：

Q4:科系类别：

Q5:信仰何种宗教：

Q6:献血习惯：

Q7:脑死亡是指患者无法自主呼吸，且心脏也无法跳动：

Q8:任何医师都可判定脑死亡;

Q9:器官取出手术必须在判定脑死亡之后进行

Q10:患有任何疾病的人都可以进行器官捐献：

Q11:器官捐献人不可以索取任何金钱报酬;

Q12:只要死者生前以书面表示愿意捐献器官，医师就可以把器官取出：

Q13:除非死者生前同意，否则谁也不能把死者器官取出:

Q14:人死后的任何时间都可进行器官移植手术：

Q15:任何年龄的人都可捐献器官：

Q16:器官取出手术花费需有捐献者支付：

Q17:个人捐赠意愿：是否愿意捐献器官?（1分为非常愿意，7分为非常不愿意），请根据自己的意愿选择

Q18:当家人生命无法挽救时，是否会签署捐赠家人器官同意书：

Q19:愿意捐赠给谁（可多选)

Q20:愿意捐献何种器官（可多选0

Q21:若签署器官捐献同意卡会考虑谁的意见（可多选）

Q22:您是否了解目前我国器官移植供体短缺的现状?

Q23:您身边有亲戚或朋友移植过捐献的器官吗？

Q24:您身边或社区周围是否有对于器官捐献方面的宣传？

Q25:如果您不同意器官捐献，其原因是什么？(可多选）