2016高交会义诊预约申請表

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Q1:您的姓名

A1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄

选项1

Q4:您的手机号码

A1

Q5:您所患疾病名称

A1

Q6:目前是否正在接受下述治疗？

中医

化疗

放疗

手术

标靶

免疫

其他（请说明）

Q7:请上传您的病历或住院/出院小结（照片）

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