IGT人群中医证型调查表

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

Q3:您的家庭住址

Q4:您的出生年月

Q5:您的身高（单位：cm）

Q6:您的体重（单位：kg）

Q7:您的联系方式

Q8:您确诊为IGT的病程为多少

Q9:您是否有药物干预史（如“有”，请填写治疗时间）

Q10:您是否有中药治疗史（如“有”，请填写治疗时间）

Q11:您是否有西药治疗史（如“有”，请填写治疗时间）

Q12:您是否有生活方式干预治疗史（如“有”，请填写治疗时间）

Q13:您是否有饮食干预治疗史（如“有”，请填写治疗时间）

Q14:您是否有运动干预治疗史（如“有”，请填写治疗时间）

Q15:您是否有糖尿病家庭史（如“有”，请填写治疗时间）

Q16:您是否有高血压（如“有”，请填写病程时间）

Q17:您是否有高脂血症（如“有”，请填写病程时间）

Q18:您是否有冠心病（如“有”，请填写病程时间）

Q19:您是否有其他疾病（如“有”，请填写病程时间）

Q20:您是否有以下临床症状

Q21:您是否有以下临床症状

Q22:您是否有以下临床症状

Q23:您是否有以下临床症状

Q24:您是否有以下临床症状

Q25:您是否有其他症状

Q26:近两周

Q27:两周前

Q28:FPG

Q29:2hOGTT

Q30:TG

Q31:TC

Q32:LDL

Q33:HDL

Q34:如果您处于IGT阶段，是否有治疗意愿

Q35:如果您有意愿治疗，您愿意选择哪些治疗方式

Q36:调查医生

Q37:联系方式

Q38:调查日期