高血压患者一般情况调查表

您好！本次调查主要是了解一下您对高血压知识的知晓情况,您的生活方式与高血压病人的联系,以及在现实生活中您如何防治高血压疾病。这些问题对您良好控制血压非常重要。我们将对您的所有资料保密,并为您提供咨询,协助高血压疾病的防治。请您如实填写谢谢您的合作！

Q1:基本信息

姓名

性别

年龄

血压值

填报时间

Q2:民族

汉族

少数民族

Q3:职业或退休前的职业

工人

农民

干部

教师

家庭妇女

其他

Q4:文化程度

小学及以下

中学

大专或本科

本科以上

Q5:经济来源

在职

退休金

亲属提供

其他，请注明

Q6:婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离婚

Q7:同住亲友

家人

保姆

独居

室友

Q8:家庭人均月收入

<500元/月

500-1000元/月

1000-2000元/月

>2000元/月

Q9:您的医疗费用的支付方式

劳保

医疗保险

自费

其他

Q10:您确诊高血压有多少年

选项1

Q11:您家里是否备有血压计

是

否

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