关于颈椎病的调查问卷

您好，首先感谢您抽出宝贵的时间来填写这一调查问卷，本调查问卷旨在了解颈椎病的相关情况。以下每个问题都有几个选项，请你根据你自身的真是情况坦率、诚实的回答本问卷的所有问题，在你认为最符合的选项前打钩。谢谢合作！

Q1:您的性别？

女

男

Q2:您的年龄？

20岁以下

20-30岁

30-40岁

40-50岁

50岁以上

Q3:您的职业是什么？

选项1

Q4:您是否有以下的习惯？（多选）

躺在床上看书/电视

高枕

长时间低头或单姿从事某一工作

趴着桌子睡觉

背单肩包

缺乏运动

Q5:在伏案工作，学习，上网时，您间隔多久会休息？

没有休息

0.5小时

0.5到1小时

1到3小时

Q6:当您结束了一天的忙碌的工作或学习后，是否会有如下感觉？（多选）

颈部强直，疼痛

上肢沉痛，握力减弱

偶有肢体麻木，感觉异常

头晕头痛，注意力难以集中

心悸，胸闷，心率变化

点头，仰头或头部转动受限

其他

Q7:上述情况出现后，是否怀疑过自己患颈椎病？

是

否

Q8:您知道哪些日常颈肩腰椎的自我保健方法？

适当颈腰部运动保健

天气寒冷时注意颈腰部保暖

注意防止外伤和纠正工作、学习与生活中的不良姿势

其他

Q9:您了解哪些颈肩腰疼痛的治疗方法？（多选）

运动

推拿

理疗

颈椎牵引

针灸

其他

Q10:您曾经对颈椎腰腿疼症状有过治疗吗？

从未看过

一有疼痛等症状立即去看医生

平时小痛忍着，直到无法忍受才去

Q11:您认为颈椎病对您平时生活影响大吗？

影响很大

影响很小

影响一般

Q12:您是从哪里了解颈椎病知识的？（多选）

网络（电脑、手机、ipad）

图书

报纸

医生

亲人/朋友

关于颈椎病的调查问卷

介绍

本模板旨在收集颈椎病相关信息。帮助您了解人群习惯、掌握症状情况、知晓保健治疗方式，适合医疗研究机构、关注健康人群了解颈椎病现状。

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