青少年近视与使用台灯的调查

Q1:请问您的孩子年龄是？

Q2:请问您的孩子是否近视？

Q3:您的孩子是否使用台灯学习？

Q4:他（她）使用什么类型的台灯？

Q5:您的孩子每天晚上学习时间约为_______小时？

Q6:当您的孩子学习了________（小时）后，他（她）会进行适当的休息？

Q7:您认为在学习时使用台灯是否有必要？

Q8:您在选择台灯时，偏向的光源颜色是？

Q9:请问在您的孩子在学习阅读时，他（她）的眼睛距离台灯与书本的距离分别有多远？

:如果您的孩子近视，请继续完成接下来的题目：

Q10:您孩子是什么近视？

Q11:您孩子是在几岁时开始近视的？

Q12:您孩子左眼近视度数为____________度，右眼为____________度；

Q13:您孩子是否一直戴眼镜？