儿童肥胖问题的调查问卷

感谢您能在百忙之中填写问卷,最好与您的孩子一同填写

Q1:过去的一周内您与家人一起就餐的次数是

早餐/次
午餐/次
晚餐/次

Q2:矩阵单选题

经常(4次以上/周)
一般 (2-3次/周)
完全不 (1次一下/周)

Q3:请写出您记忆中最近吃的食物中的三种

选项1

Q4:请写出您最喜欢吃的三种食物

选项1

Q5:请写出您经常吃的三种食物

选项1

Q6:书包或口袋里经常装着零食吗?

经常
一般
从来不

Q7:经常边学习或边玩电脑边吃零食吗?

经常
一般
从来不

Q8:你的进食速度是怎样的?

常比别人吃的快
进食速度一般
细嚼慢咽

Q9:比起室外活动更喜欢待在家里?

一般
不是

Q10:一周内身体运动的规律是怎么样的?

每天都运动
一周内3-4天
一周内1-2天
完全不想动

Q11:主要是什么运动?一次大概多长时间?

选项1

Q12:矩阵单选题

经常
一般
完全不

Q13:您的性别是?

Q14:您的出生日期是?

Q15:您的身高和体重分别是? (都为匿名填写,请填写真实数据,谢谢)

身高/cm
体重/kg

Q16:您的家庭状况如何?

不错
一般
有点困难

Q17:现在是否和家人一起住

不是

Q18:现在您对饮食调节控制有何态度?

很关心,正在进行自身体重调节
计划在近三个月进行调节
完全不关心

Q19:您想调节自身体重的理由是?

为了更美
为了健康
为了自信
就业需求
其他

Q20:您是否认为规则的饮食习惯对体重管理有一定的帮助效果?

不是

Q21:您是否认为规则性的进食早餐对体重管理有一定的帮助吗?

不是

Q22:您是否认为为了实现更好的体重管理需要进行适当的营养教育?

不是

Q23:您认为哪一种是最健康的体型 (男5-8/女1-4各一)

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