过敏性疾病随访问卷 - 问卷调查调研模板

:一．基本资料

Q1:姓名

选项1

Q2:填表时间

选项1

Q3:性别

男

女

:二．用药情况

Q4:2.1 请问您这个星期是否每天服用胡蒜片？

每天服用

服用天数大于等于5天

服用天数：3~4天

服用天数：小于等于两天

否

Q5:2.2请问您服用胡蒜片的量为多少？

每天三次，每次两片

每天两次，每次两片

每天一次，每次两片

不定

未服用

其他

:三．不良反应

Q6:3.1 请问您是否有察觉到有不良反应？

是

否

Q7:3.2 请问不良反应发生的部位在哪？

皮肤

上消化道（口腔，咽喉）

下消化道（胃肠道）

眼部

鼻部

其他

Q8:3.3请问您不良反应的症状是什么?

选项1

:四．基本情况

Q9:4.1请问您觉得胡蒜片对您的是否有影响？

皮肤改善

消化改善

鼻炎症状改善或减轻

哮喘症状改善或减轻

其他

无影响

Q10:4.2请问具体的表现是什么(如：消化改善，胃口好了；皮肤改善，痘痘少了)

选项1

Q11:4.3 您是否经常被以下症状困扰？

流鼻涕

打喷嚏

鼻塞

气喘

咳嗽

哮喘发作

呼吸困难

腹泻

呕吐

腹痛

腹胀

消化不良

皮肤瘙痒

过敏性胃炎或肠炎

湿疹

血管性水肿

荨麻疹

特应性皮炎

无

Q12:4.4.在以下情况是否会引起症状或使症状加重？

扬棉被 /打开衣柜

清扫卫生

打开书柜

吸入香烟

当天的空气质量很差

接触动物

其它

无

:哮喘ACT评分

Q13:请问您是否有哮喘

是

否

Q14:5.1 在过去2周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？

所有时间

大多数时候

有些时候

很少时候

没有

Q15:5.2 在过去2周内，您有多少次呼吸困难？

每天不止1次

一天1次

每周3至6次

每周1至2次

完全没有

Q16:5.3 在过去2周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？

每周4晚或更多

每周2至3晚

每周1次

每月1至2次

没有

Q17:5.4 在过去2周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？

每天3次以上

每天1至2次

每周2至3次

每周1次或更少

没有

Q18:5.5 您如何评估过去2周内您的哮喘控制情况？

没有控制

控制很差

有所控制

控制很好

完全控制

:过敏性鼻炎VAS评分

Q19:请问您是否有过敏性鼻炎

是

否

:+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 cm：0分，无症状，无任何感觉；1-3 cm：1-3分，轻度，不影响工作，生活；4-6 cm：4-6分，中度，影响工作，不影响生活7-10 cm：7-10分，重度，影响工作及生活。

Q20:6.1 近一周，鼻痒对您生活影响程度（请填写数字）+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1

Q21:6.2 近一周，鼻塞对您生活影响程度（请填写数字）+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1

Q22:6.3 近一周，喷嚏对您生活影响程度，（请填写数字）+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1

Q23:6.4 近一周，流涕对您生活影响程度+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1

Q24:6.5 近一周，眼部症状对您生活影响程度+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1

:皮肤问题问卷

Q25:请问您是否有皮肤问题

是

否

Q26:瘙痒程度评分+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1

Q27:睡眠程度评分+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

选项1