小优维康肿瘤专科调查表

您好，非常感谢您选择小优。小优拥有国际尖端的肿瘤医学专家和专业的服务团队，希望能为您的治疗贡献力量。请您非常认真的填写每一道问题，这将影响到专家对您病情的了解以及做出诊断。谢谢您，愿您早日康复。

Q1:姓名

选项1

Q2:临床诊断

宫颈癌

食管癌

卵巢癌

胃癌

肝癌

直肠癌

肺癌

结肠癌

胰腺癌

脑瘤

恶性淋巴瘤

鼻咽癌

膀胱癌

胸腹膜间皮瘤

广泛转移癌

其他

Q3:既往治疗

手术

放疗

化疗

介入治疗

生物免疫治疗

中医治疗

未做治疗

核粒子治疗

其他

Q4:治疗后变化

肿块明显缩小

肿块缩小一半以上

无明显变化

未接受治疗

Q5:目前具有症状

浑身无力、容易疲倦

胃口不好

痰中带血

脱发

鼻塞头晕，眼皮浮肿

起立時眼前发黑

咽喉异物感

吞咽不利

胃闷不适，胃痛

大便干硬，便秘

消瘦

夜间梦多、易惊醒、易出汗（盗汗） □ 睡眠不良（难入睡、浅睡眠）

耳鸣、耳塞

早晨起床有不快感

手足发凉，手掌发粘

心慌气短

手足麻木感

贫血

皮肤变化(颜色、质地、光泽、瘙痒)

坐立不安，心烦意乱

情绪波动性大

腹水

全身浮肿

其他

Q6:癌性疼痛

腹痛

胸痛

背痛

肩痛

上肢痛

头痛

右肩酸痛

肝区痛

腰背痛

其他

Q7:发热情况

低热（38℃↓）

中等热（38℃-39℃）

高热（39℃↑）

无发热

Q8:体能自我评估

0级：正常生活

Ⅰ级：有症状但不需卧床休息，生活自理

Ⅱ级：50%以上时间不卧床，但需照顾

Ⅲ级：50%以上时间需卧床，需特殊照顾

Ⅳ级：卧床不起

Q9:是否愿意接受专家指导的功效营养/营养素调理

是

否

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