慢性淋巴性细胞白血病相关临床试验招募问卷

本问卷，建议患者的主治医生均可填写，但请在下方注明您的身份，问卷提交后的三个工作日内，如初步符合条件，会有工作人员与患者进行电话联系，请您保持电话畅通！感谢您的支持！

Q1:患者姓名

选项1

Q2:患者手机号码

Q3:患者现居住地

选项1

Q4:患者性别

男

女

Q5:患者年龄

18-45

45-55

55-65

65-75

18岁以下

Q6:患者是否被确诊为慢性淋巴性细胞白血病？

是

否

不确定

Q7:复发难治的患者，是否符合以下任何一条：对标准或常规一线方案2周期后病情进展（PD），或4周期后病情稳定(SD) 临床治疗达到完全缓解（CR）后再次复发治疗后病理类型发生转

是

否

不确定

Q8:现在是否有一个可客观评价的病灶？

有

没有

不确定

Q9:患者的身体状态如何？

活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异

有症状但不用卧床。重体力活受限，但可以走动，可以从事轻体力活坐着的工作（例如轻体力的家务劳动，办公室工作）。

卧床时间＜50%。不用卧床，生活亦能自理，但不能进行任何工作活动。清醒的时间段内有50%以上下地走动。

卧床时间>50%。生活只能部分自理，清醒的时间段内有50%以上要卧床或坐椅

100%卧床。完全丧失活动能力。完全不能自理。完全卧床或坐椅

Q10:患者是否有乙肝（乙肝表面抗原阳性）或丙肝病毒感染？

有

没有

不确定

Q11:患者最近的肝功是否正常？正常标准：谷丙和谷草转氨酶小于2.5倍正常值上限，且直接胆红素和总胆红素小于1.5倍正常值。对于肝转移的患者，转氨酶小于5倍且胆红素小于1.5倍。

是

否

不确定

Q12:6个月内是否患有未被控制的或严重的心血管疾病，包括心肌梗塞，III–IV级心衰、未控制的心绞痛或临床显著的心包疾病？

有

没有

不确定

Q13:距离上次抗肿瘤治疗结束的时间多久？

2周以内

2周以上

Q14:患者是否有其它肿瘤病灶？

是

否

不确定

Q15:肾功能方面：

尿素氮不小于1.5倍正常值上限，肌酐不小于1.5倍正常值上限

尿素氮不大于1.5倍正常值上限，肌酐不大于1.5倍正常值上限

不确定

Q16:患者是否有其它的病史？

高血压

糠尿病

类风湿性关节炎

无其它疾病史

其它

Q17:患者是否同意参加临床实验？

是

否

不确定

Q18:患者是否患有其它肿瘤？

是，已超过五年

是，还不满五年

否

Q19:患者目前是否有肿瘤病灶？

是

否

不确定

Q20:填写此问卷的您是患者本人，还是患者家属，还是患者的主治医生？

主治医生

患者本人

患者家属

Q21:主治医生姓名

选项1

Q22:医院

选项1

Q23:科室

选项1

Q24:医生手机号码

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