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慢性淋巴性细胞白血病相关临床试验招募问卷

本问卷,建议患者的主治医生均可填写,但请在下方注明您的身份,问卷提交后的三个工作日内,如初步符合条件,会有工作人员与患者进行电话联系,请您保持电话畅通!感谢您的支持!

Q1:患者姓名
    ____________
Q2:患者手机号码
    ____________
Q3:患者现居住地
    ____________
Q4:患者性别
Q5:患者年龄
18-45
45-55
55-65
65-75
18岁以下
Q6:患者是否被确诊为慢性淋巴性细胞白血病?
不确定
Q7:复发难治的患者,是否符合以下任何一条: 对标准或常规一线方案2周期后病情进展(PD),或4周期后病情稳定(SD) 临床治疗达到完全缓解(CR)后再次复发 治疗后病理类型发生转
不确定
Q8:现在是否有一个可客观评价的病灶?
没有
不确定
Q9:患者的身体状态如何?
活动能力完全正常,与起病前活动能力无任何差异
有症状但不用卧床。重体力活受限,但可以走动,可以从事轻体力活坐着的工作(例如轻体力的家务劳动,办公室工作)。
卧床时间<50%。不用卧床,生活亦能自理,但不能进行任何工作活动。清醒的时间段内有50%以上下地走动。
卧床时间50%。生活只能部分自理,清醒的时间段内有50%以上要卧床或坐椅
100%卧床。完全丧失活动能力。完全不能自理。完全卧床或坐椅
Q10:患者是否有乙肝(乙肝表面抗原阳性)或丙肝病毒感染?
没有
不确定
Q11:患者最近的肝功是否正常?正常标准:谷丙和谷草转氨酶小于2.5倍正常值上限,且直接胆红素和总胆红素小于1.5倍正常值。对于肝转移的患者,转氨酶小于5倍且胆红素小于1.5倍。
不确定
Q12:6个月内是否患有未被控制的或严重的心血管疾病,包括心肌梗塞,III–IV级心衰、未控制的心绞痛或临床显著的心包疾病?
没有
不确定
Q13:距离上次抗肿瘤治疗结束的时间多久?
2周以内
2周以上
Q14:患者是否有其它肿瘤病灶?
不确定
Q15:肾功能方面:
尿素氮不小于1.5倍正常值上限,肌酐不小于1.5倍正常值上限
尿素氮不大于1.5倍正常值上限,肌酐不大于1.5倍正常值上限
不确定
Q16:患者是否有其它的病史?
高血压
糠尿病
类风湿性关节炎
无其它疾病史
其它
Q17:患者是否同意参加临床实验?
不确定
Q18:患者是否患有其它肿瘤?
是,已超过五年
是,还不满五年
Q19:患者目前是否有肿瘤病灶?
不确定
Q20:填写此问卷的您是患者本人,还是患者家属,还是患者的主治医生?
主治医生
患者本人
患者家属
Q21:主治医生姓名
    ____________
Q22:医院
    ____________
Q23:科室
    ____________
Q24:医生手机号码
    ____________
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