患者疾病经济负担调查

Q1:基本信息

Q2:您患有何种风湿疾疾病？

Q3:1.患者性别

Q4:2.婚姻状况

Q5:3.医疗保险类别（可多选）

Q6:4.文化教育水平

Q7:5.目前职业（可多选）

Q8:6.职业工作强度

Q9:7.您是否患有以下疾病（可多选）

Q10:8.您患有风湿免疫科疾病多少年？

Q11:9.目前您的家庭年收入为多少元？

Q12:10.本次就诊，您来回的交通费以及住宿费为多少元？

Q13:11.本次住院花费（床位费、药费、检查等）多少？

Q14:12.近一年您的住院次数为多少？一年住院总花费多少？平均住院天数为多少天？

Q15:12.近一年您的门诊次数为多少？一年门诊花费共多少？

Q16:13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每年花费多少？

Q17:14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每年花费多少元？

Q18:15.您或者家人是否因为疾病向单位请假？

Q19:近一年由于疾病，您或家人每年会向单位请假多少天？总共损失工资多少元？

:健康指数量表(EQ-5D)EQ-5D健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。

Q20:1.您今天的活动能力如何？

Q21:2.您今天可以自己照顾自己吗？

Q22:3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？

Q23:4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？

Q24:5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？

:患者用药依从性调查表药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。

Q25:患者用药信息

Q26:中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）

Q27:MARS用药依从性调查量表

Q28:服药信念量表——必要性维度

Q29:服药信念量表——服药顾虑维度

Q30:服药信念量表——药物过度使用

Q31:服药信念量表——药物坏处

Q32:用药教育满意度调查——功效用法

Q33:用药教育满意度调查——潜在问题