里尔统临床信息记录表

Q1:[图片]

Q2:*医生编码

:分割线

Q3:*患者信息

Q4:姓名

Q5:性别

Q6:年龄

Q7:籍贯

Q8:婚姻状况

Q9:首次就诊日期

Q10:住院日期

Q11:手术日期

Q12:出院日期

Q13:手术类型

:分割线

Q14:*病史简述

Q15:现病史（如：患者本次患病的发病时间、病因与诱因、病情的发展演变、伴随症状等）

Q16:手术住院治疗经过

:分割线

Q17:*里尔统的用法用量（至少在一个治疗阶段使用）

Q18:术前（指入院至手术当日麻醉诱导前）

Q19:术中（指麻醉诱导至今如ICU之前）

Q20:术后（指手术结束至出院）

:分割线

Q21:*观察指标（至少观察一个指标）

Q22:CPB后自发复跳

Q23:严重心律失常

Q24:严重心律失常

Q25:除颤的使用及剂量注：除颤的使用指主动脉开放后，出现室颤或者室上性颤动或室上性心动过速时，使用除颤仪进行除颤。除颤次数是指这期间的电击次数。除颤剂量定义为每次电击使用能力的总和。

Q26:强心药的使用及剂量注：计算时间为麻醉诱导到离开ICU期间计算公式如下：以肾上腺素和去甲肾上腺素为例，分数=肾上腺素剂量(in g/kg/min) 100 +去甲肾上腺素剂量 (in g/kg/min)100)

Q27:LVEF（%）注：LVEF于术后1天使用经胸二维超声测得

Q28:肌钙蛋白I（TnI）的最高值（ng／ml）注：测量期间为麻醉诱导至术后第二天

Q29:CK-MB浓度的最高值（ng／ml）注：测量期间为麻醉诱导至术后第二天

Q30:机械通气时间（小时）

Q31:ICU滞留时间（小时）

Q32:急性肾损伤的发病注：采用KDIGO评分：48小时内，sCr增加 26.5 mol/L (0.3 g/dL) 或 1.5 倍基线值

:分割线

Q33:*案例点评请描述或举例说明在本病例治疗过程的感（触）动瞬间，包括您对于里尔统的临床评价等

:分割线

Q34:*拍照上传患者有效入院证明

:分割线

Q35:*医生声明本人提交的上述信息均真实、可靠、有效，特此声明。

:分割线