有关医院医疗资源利用问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别为？

男

女

Q2:您的年龄为

10岁以下

10~20岁

20·30岁

30~40岁

40~50岁

50~60岁

60~70岁

选项1

Q3:您患病就医选择的医疗机构是？

综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院

妇幼保健院

中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院

疗养院

诊所、中医诊所、卫生所、医务室

其他

Q4:请您为下列当您选择医疗机构就诊时需要考虑的因素打分（一星为完全不重要，两星为不重要，三星为一般，四星为重要，五星为非常重要）

良好的就医环境

高素质的医护队伍

精湛的医疗技术水平

便捷的医疗服务方式

便宜的医疗服务价格

Q5:当您所患何种类型疾病时会考虑住院就诊？

感冒、发烧等

跌打损伤、骨折、脱臼等外伤

慢性疾病（包括心脏病、冠心病等）

急性疾病

其他

Q6:您一般就医住院时间为?

1天以内

1~3天

1~3周

1~3月

半年以上

Q7:您是否遇到过住院时人满为患，病床紧张的情况？

是

否

Q8:3、您遇到病床人满为患的情况时发生在哪些医疗机构？

综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院

妇幼保健院

中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院

疗养院

诊所、中医诊所、卫生所、医务室

其他

Q9:您认为大型医院存在病床使用紧张，而中小乡镇医院病床无人问津的原因是什么？

选项1