单亲家庭需求服务调查问卷

1. 性别_____ [单行填空题] 姓名_____ [单行填空题] 年龄_____ [单行填空题]文化程度_____

Q1:2. 您有_____个孩子，性别_________，分别几岁__________。

option

Q2:3. 您的职业：

A.在职工作________ B.待业 C.家庭主妇 D.退休在家

E.自由职业者 F.个体

Q3:4. 您的家庭月经济收入：__________

option

Q4:5. 您的家庭参与工作的人口：______人

option

Q5:6. 请问造成您单亲家庭现状的原因是：

A.离婚

B.配偶去世

Q6:7. 您认为单亲的家庭环境给家庭带来的伤害有多大：

A.伤害无法弥补

B.有伤害，但可以通过努力使伤害减少到最低程度

C.没有什么影响

Q7:8. 请问您认为单亲的现状给孩子带来了哪些问题：

A.难以让孩子认可和接纳自己 B.孩子和他人难以建立亲密关系

C.学习成绩下降 D.自悲

E.抑郁孤独 F.叛逆

G.嫉妒 H.没有安全

其他______________________

Q8:9. 请问您觉得当今社会对单亲家庭的看法是什么：

A.存在偏见和歧视 B.和对待普通家庭一样

C.能够关心和接纳

Q9:10.请问您每天有足够的时间陪孩子吗：

A.有，但不固定 B.有时候很累很忙，不能多陪孩子

C.根本没有时间陪孩子

Q10:11.请问您如何弥补孩子缺失的爱：

A.组建新的家庭或让孩子跟前夫(前妻）尽可能建立正常的亲子关系

B.让父母和自己、孩子一起住，尽可能减少自己的孩子的孤单感觉

C.创造条件让孩子跟更多的同龄人交朋友

D.花更多的时间陪孩子

Q11:12.您与孩子在一起的时候主要做什么：

A.给他讲故事 B.和他一起做游戏

C.一起看图书 D.带他去公园或逛街

E.谈谈他的学习、生活、工作、朋友

F.似乎没什么可说、可做的

Q12:13.请问您希望如何改善家庭的经济状况：

A.提供职业技能培训

B.得到政策的帮扶

C.为孩子的学习费用进行减免

D.提供相关岗位

E.其他_____________________________

Q13:14.请问您希望孩子能得到哪些方面的帮助：

A.知识学习

B.艺术学习

C.心理健康

D.社交能力

E.医疗帮助

F.就业

H.其他____________________________

Q14:15.请问您希望自己能得到哪些方面的帮助：

A.就业

B.社交

C.育儿知识学习

D.艺术学习

F.心理疏导

H.医疗帮助

G.其他_____________________________

单亲家庭需求服务调查问卷

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