结核病患者接触者调查问卷

Q1:性别：

Q2:年龄：

Q3:民族

Q4:婚姻状况：

Q5:您的文化程度：

Q6:您（现在或以前）的职业是：

Q7:您的健康状况：

Q8:您目前居住地：

Q9:您目前是否出现了以下症状（咳嗽或咳痰≥2周、咯血、血痰、胸闷、胸痛、发热、盗汗、疲劳感、心情低落等）：

Q10:您与指示病例的关系是：

Q11:您与指示病例的接触地点是（多选）：

Q12:您与指示病例的接触方式是（多选）：

Q13:您与指示病例每次的接触时间大概是：

Q14:您与指示病例每周的接触天数是：

Q15:您与指示病例接触时场所面积大概是：

Q16:您与指示病例接触时场所通风情况是：

Q17:您与指示病例接触时您是否有自我防护意识：

Q18:您是否接受过结核病相关知识的健康宣教：

Q19:您是否在医疗机构做过结核病筛查：

Q20:如果您第19题回答“是，请问您进行筛查的原因是：

Q21:您是否接受过结核预防性治疗：

Q22:具体治疗方案：

Q23:您是否支持预防性治疗：

Q24:您是否知道以下结核病防治的核心知识：

Q25:您吸烟吗？

Q26:您喝酒吗？

Q27:您经常锻炼吗？