孕妇口腔保健知识与行为调查问卷
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孕妇口腔保健知识与行为调查问卷
欢迎参与本次问卷
Q1:年龄：
20岁及以下
21—25岁
26—30岁
31—40岁
41岁及以上
Q2:孕周：
13周及以下
14到28周
29周到38周
39周到42周
42周以上
Q3:户口：
城市
农村
Q4:学历：
小学及以下
初中
高中/中专
本科
研究生及以上
Q5:职业:
农民
个体户
在校学生
企业员工
机关和事业单位人员
自由职业或待业
Q6:家庭月收入（元）
<1000
>=1000且<2000
>=2000且<4000
>=4000且<8000
>=8000
Q7:您日常的刷牙方式
竖刷法
横刷法
水平震颤法
其他
Q8:刷牙时间
1分钟以下
1-2分钟
2至3分钟
大于3分钟
Q9:每天刷牙的次数
1次
2次
3次及以上
Q10:刷牙力度
用力刷
轻轻刷
用适当力度刷
Q11:多久更换牙刷
2个月及以内
3个月
4个月及以上
Q12:经常更换牙膏品牌
是
否
Q13:饭后是否漱口
是
否
Q14:口腔检查频率
3个月及以下
6个月
1年
1年以上
没检查过
Q15:您认为下面哪些属于保健牙刷的特点？
刷头较小呈圆形
刷毛软
手柄活动度大
Q16:您认为下面哪些是刷牙的好处？
清洁口腔
按摩牙龈
促进血液循环
增强抗病能力
Q17:您认为的口腔健康标准是？
牙齿清洁
无龋洞
无疼痛感
牙龈颜色正常，没有出血现象
无口腔异味
Q18:您认为下列哪些因素易导致龋齿的发生
口腔唾液少
口腔卫生差
微量元素缺乏
营养不良
Q19:您认为下面哪些属于口腔不良习惯
吮指
咬唇
经常舔牙
只用一侧牙齿咀嚼
经常咬物（如指甲、笔头）
睡眠时常将手臂枕在腮下
Q20:您是否同意“怀孕前有必要进行口腔检查”这一观点：
同意
不同意
不确定
Q21:怀孕期间您看过口腔疾病或者进行过口腔检查吗：
看过
没看过
Q22:您是否同意“怀孕期间应根据孕周大小决定是否进行牙病（牙疼/发炎）治疗”这一观点：
同意
不同意
无所谓
Q23:怀孕期间如果能进行口腔治疗，您认为哪段时间比较安全：
孕期前3个月
孕期中3个月
孕期后3个月
不知道
Q24:您是否同意“孕妇的口腔疾病会影响胎儿的健康”这一观点：
同意
不同意
不确定
Q25:您孕期出现过牙龈出血吗：
是
否
Q26:如果有牙龈出血，与怀孕前相比程度怎么样？
一样
怀孕前严重
怀孕后加重
不清楚
孕期没有出现牙龈出血
Q27:如果出现牙龈出血，您会如何应对？
少刷牙
注意刷牙
用盐水漱口
用药物漱口水漱口
自己服用药物
请牙科医生治疗
其他方法
不管它
Q28:您是否愿意在孕期接受口腔保健指导：
是
否
Q29:您是否有意向购买母婴专用口腔保健产品
是
否
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