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整体富康健康问卷
欢迎您来到整体富康讲座现场,烦请您百忙之中抽空填写一份《健康问卷》,以便我们了解您的身体状况,给予您专业的诊断和建议。我们向您承诺绝对保护您的隐私,若您有任何的建议或问题,欢迎拨打咨询预约热线:0591-87723327。
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:年龄
    ____________
Q3:职业
    ____________
Q4:联系方式
    ____________
Q5:运动习惯
做哪些运动    ____________
每周运动几次    ____________
每次运动几小时    ____________
Q6:工作习惯
久坐
久站
长期接触冷水
其他
Q7:睡眠情况(可多选)
正常
晚睡
易醒
入睡难
早醒
多梦
Q8:肌肉劳损/酸痛部位(可多学)
颈椎
背部
腰部
上肢
下肢
Q9:乳腺问题(女性,可多选)
小叶增生
结节
肿块
其他
Q10:经期情况(女性,可多选)
正常
先期
后期
先后不定期
量多
量少
色暗红
色淡红
质稀
质稠
血块
痛经
闭经
Q11:就医习惯
出现不适就去看病
症状加重时去看病
能不看病就不看病
从不看病
Q12:医生诊断:
舌脉:    ____________
证型:    ____________
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其他咨询 4006-188-166
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