老年黄斑变性就诊认知调查问卷

问卷目的：了解wAMD患者本人及家属获取疾病和就医知识的途径调研对象：wAMD患者及家属

Q1:基本信息：

Q2:年龄

选项1

Q3:性别

选项1

Q4:所在城市

选项1

Q5:教育程度

选项1

Q6:目前视力情况（仅限于患者）

选项1

Q7:相关问题：

Q8:针对患者：您确诊老年黄斑变性多久了？

不到1个月

1-12个月

12个月以上

Q9:针对患者和家属：您从哪里知道的老年黄斑变性这个疾病？（单选）

就诊时，医生讲解的

医院里的宣传画、宣传册、讲座等

从身边的家人、朋友、亲戚处

报纸

电视

广播

朋友发的微信帖

网络搜索的

其他渠道：

Q10:针对患者和家属：您平时获取健康类信息的途径是（开放性，可多选）

报纸（请举例两个常看的报纸：）

手机微信（请列举两个健康公众号：）

上网（请列举网站：）

电视（请列举1-2个常看的健康类节目：）

广播（请列举频道和栏目：）

老年黄斑变性就诊认知调查问卷

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