贵州地区错颌畸形就诊意愿调查表
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贵州地区错颌畸形就诊意愿调查表
您好！ 我来自贵州医科大学口腔医学院，我们正在进行的发病率及患者就诊意愿的调查。调查的全部内容仅供医学科学研究，请您实事求是的按照调查表内容和要求认真填写。衷心感谢您的合作和支持。
Q1:1.年龄
option
Q2:2.性别
option
Q3:3.你对你的容貌满意吗？
很满意
比较满意
无所谓
不满意，你想改变哪些地方？
很不满意，最想改变哪些地方？
Q4:4.你认为牙齿的排列对一个人的容貌有影响吗？
有非常大的影响
有一定的影响
影响不大
没有影响
不知道有没有影响
Q5:5.你认为你的牙齿排列美观吗？
非常美观
比较美观
一般
不美观
不知道
Q6:6.你是否进行过正畸治疗（包括正在进行和已经做完的）?
我已经做了正畸治疗
我正在做正畸治疗
我没有做过正畸治疗，那么请跳过7,8,9，10题
Q7:7.你当时为什么做正畸治疗
为了美观
由于牙齿的排列影响发音
由于咀嚼不好
医生的建议
其他，请说明：
Q8:8.你是在哪里做的治疗？
口腔医院
附近的口腔诊所
综合性医院口腔科
其他，请说明：
Q9:9.在治疗过程中你觉得最大的困扰是什么？
疼痛
就诊不方便
影响学习
其他，请说明：
Q10:10.你认为校正牙齿后你的口腔状况对你的生活的影响是
有很大的改善
有比较大的改善
有点改善
没有变化
有不好的影响
Q11:11.你是否满意你现在的牙齿美观状况？
很满意
比较满意
无所谓
不满意
不知道
Q12:12.你是否因为牙齿或口腔的其他方面而曾经遭到别人的嘲笑？
经常
较多
有时候
很少
没有
Q13:13.你认为你的牙齿有需要改变的地方吗？
有
没有
不知道
Q14:14.如果有，是哪些?
牙齿排列不整齐
大小不协调
颜色不好看
不知道
其他（请说明）：
Q15:15.你认为你的牙齿健康状况如何？
很好
比较好
不清楚
不太好
很不好
Q16:16.你的牙齿排列是否引起语言，咀嚼困难？
是的
没有
Q17:17.你周围有人做牙齿校正吗？
有
没有
不知道
Q18:18.你知道有关牙齿矫正的知识吗？
是的，知道一些，我曾经咨询过医生
是的，知道一些，我听别人说过
我不知道，没听说过，那么请跳过19题
Q19:19.你知道牙齿矫正治疗可以对以下情况适用
牙齿不整齐
语音不清
嘴唇颜貌不理想
睡眠打鼾（张口呼吸）
其它（耳鸣、头痛、颞颌关节弹响、疼痛、张口受限等）
Q20:20.你认为你需要进行牙齿矫正吗？
需要，因为：a、牙齿不整齐 b、咬不动东西c、不便于刷牙 d、其他，请说明
不需要
不知道
Q21:21.你认为戴固定的正畸矫治器（钢牙套）会很痛苦吗？
是的，会比较痛苦
不，应该不会痛苦
不知道
Q22:22.如果医生或家人建议你进行正畸治疗，你愿意花1.5-2年的时间来做吗？
愿意，为什么？
不愿意，为什么？
不知道
Q23:23.如果你要进行正畸治疗，你会选择什么地方？
口腔医院
附近的牙科诊所
其他地方，请说明
不知道
Q24:24.你选择以上地方进行治疗的愿意是什么？
经济原因
医疗质量
就诊方便
其他，请说明
Q25:25.你的教育程度
小学或以下
初中毕业
高中毕业
大专或大学
大学以上
Q26:26.家庭的月收入是：
1000元以下
1000-2000
2000-4000
4000-8000
8000元以上
Q27:27.你生活的城市：
城市
城郊
农村
Q28:28.你生活的地方就医方便吗？
很方便
比较方便
不方便
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