社会安全感调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:请问你的性别是？

男

女

Q2:请问你的职业是?

学生

工人

无业人员

农民

其他

Q3:请问你的年龄是？

18岁以下

19～35岁

36～50岁

50岁以上

Q4:请问你对地沟油的食用认知情况如何？

没有办法使用地沟油

无所谓食不食用，好吃就行

不知道是否食用

确定没有食用

Q5:关于农药激素污染？

会刻意避免购买含激素农药的农产品或者肉类

不太关注是否购买农药激素的产品

完全不在意是否购买到农药激素产品

Q6:您觉得生活中还有哪些食品安全问题？

选项1

Q7:你认为下列哪种交通问题对你的人身安全威胁最大？（多选题）

司机野蛮驾驶

闯红灯

酒驾，疲劳驾驶

交通设施不完善（如路口缺少红绿灯，转弯处缺少反光镜等）

其他

Q8:您觉得生活中还有哪些交通安全问题？

选项1

Q9:你遇到过以下哪些医疗问题？（多选题）

医患矛盾

医生误诊

医院乱收费

无正规执照的非法诊所乱治病

非法渠道购进的不正规，不卫生的医疗器材与药品

并没有遇到过以上问题

其他

Q10:您觉得生活中还存在哪些医疗问题？

选项1

Q11:你遭遇过或者目睹过以下哪些社会治安问题？（多选题）

盗窃，抢劫

群体斗殴

诈骗

拐卖妇女儿童

杀人，性侵

并未遭遇或者目睹过以上问题

其他

Q12:您觉得社会上还有哪些治安问题？

选项1

Q13:您对你生活环境的治安的满意成程度？

满意

不满意

比较满意，仍有不足

Q14:请你站在社会角度上为以下安全感程度打星！（一星到四星分别为：非常不满意，比较不满意，比较满意，非常满意）

食品安全

交通安全

医疗安全

社会治安

总体安全感程度