甲状腺癌患者生育需求调查表

欢迎参加本次答题

Q1:您的常住地是

选项1

Q2:您的年龄是

20-30

31-40

41-45

Q3:婚姻状态

已婚

未婚

离异

Q4:您的教育程度

文盲

初中

高中

本科及以上

Q5:您的医保类型

全部自费

部分自费

全部报销

Q6:您的家庭年收入

5万以下

5万-10万

10万以上

Q7:您从发现疾病到治疗过程的时间

发现疾病半年内

发现疾病半年到1年

发现疾病1年及以上

Q8:您是否首次治疗

首次治疗

我院治疗后

外院治疗后

Q9:您的治疗方式是

手术治疗

碘131治疗

手术治疗+碘131治疗

内分泌治疗

不知道

Q10:您的手术类型是

双侧甲状腺癌扩大根治术

双侧甲状腺癌根治术

双甲癌部分切除术

单侧甲状腺癌根治术

单侧甲状腺癌部分切除术

不知道

Q11:您的术后病理类型是

甲状腺乳头状微小癌

甲状腺滤泡癌

甲状腺癌髓样癌

甲状腺未分化癌

不知道

Q12:你是否是因复发再次就诊

是

否

Q13:您是否有子女

首次诊断没有子女选项

首次诊断已有1男孩

首次就诊已有1女孩

首次诊断已有二孩

Q14:您是否术后在口服优甲乐

是

否

Q15:您目前口服优甲乐的计量是多少片

0

1

2

3

4

Q16:以下将是对于您的生育计划及生育顾虑，感谢您的配合。

Q17:您在在疾病诊断前已有生育计划

是

否

Q18:您在诊断后是否仍有生育计划

仍有生育计划

不确定未来是否有生育计划

Q19:您在治疗前就已经知道治疗对生育的影响重要

是

否

Q20:您对于生育问题，感受到哪些压力

自身压力

疾病本身压力

家庭压力

社会压力

Q21:您在治疗前知道治疗对生育的影响信息来源

医务人员

网络

病友

Q22:您在治疗前咨询过生育专家

是

否

Q23:您是否与甲状腺医生展开生育问题的讨论

是，治疗前咨询过

是，治疗后咨询过

没有咨询过

Q24:您是否关注治疗后对生育的影响因素

生育政策影响

性欲低下

担心是否还具备生育能力

担心怀孕对身体造成不适

担心抗癌治疗导致孩子身体发生畸形或遗传给孩子

担心甲状腺癌复发

Q25:您的家人是否支持您在甲状腺癌治疗后仍进行尝试怀孕

极力支持

一般支持

不支持

甲状腺癌患者生育需求调查表

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