肺癌国际会诊患者报名

请认真填写以下问卷，我们将从所有报名肺癌患者中，抽取10位患者，免费帮助患者进行中美专家联合会诊！谢谢。

Q1:患者姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:年龄

选项1

Q4:手机号码

Q5:居住地（城市）

选项1

Q6:职业

选项1

Q7:目前就诊医院

选项1

Q8:联系人姓名

选项1

Q9:联系人电话

Q10:联系人与患者关系

选项1

Q11:患者是否已确诊为肺癌？

是

否

Q12:确诊时间

选项1

Q13:疾病分期

选项1

Q14:患者一般情况总结（包括病情简介及做过的治疗、吃过的药物说明等）

选项1

Q15:患者是否做过基因检测？

是

否

Q16:患者是否吃过以下靶向药物？（不定向选择题）

易瑞沙

特罗凯

凯美纳

克唑替尼

9291

吃过其他靶向药

没吃过靶向药

Q17:患者是否接受过PD-1/PD-L1治疗？

是（请在后面标注名称）

否

Q18:您了解过中美专家的远程会诊么？

了解过

没了解过

Q19:如果您后续参与中美专家会诊，您最希望哪位专家给您进行远程会诊？

选项1

Q20:如果您在考虑海外医疗，主要是为了解决什么问题？

获得最新特效药品，如最新上市的抗癌新药等

参加临床试验

了解最新疗法

考虑赴美就医

其他

没考虑过海外医疗

Q21:您报名会诊最想解决患者的什么问题？

选项1

肺癌国际会诊患者报名

关于

1年前

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷