壹基因健康调查问卷

Q1:尊敬的客户：您好！欢迎参与填写“壹基因健康调查问卷”，为了更好的了解您的健康信息，便于后期开展健康管理，请您如实填写以下问题哦，我们承诺此问卷信息绝对保密，不会泄露给第三方，感谢您的配合[图片1]！（该问卷填写遵循自愿原则，填完问卷有机会参与抽奖哦！[图片2]）

Q2:您的姓名：

option

Q3:您的年龄：

option

Q4:请输入您的手机号码：

option

Q5:您的性别：

男

女

Q6:您的身高：（厘米）

option

Q7:您的体重：（千克）

option

Q8:是否有手术史

无

有，请详细说明

Q9:是否有高血压家族史?

无

本人

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

兄弟姐妹

其他，请详细填写

Q10:是否有高血压家族史?

无

本人

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

兄弟姐妹

其他，请详细填写

Q11:是否有高血压家族史?

无

本人

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

兄弟姐妹

其他，请详细填写

Q12:是否有糖尿病家族史?

无

本人

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

兄弟姐妹

其他，请详细填写

Q13:是否有高血脂家族史?

无

本人

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

兄弟姐妹

其他，请详细填写

Q14:是否有脑卒中家族史?

无

本人

父亲

母亲

爷爷奶奶

姥姥姥爷

兄弟姐妹

其他，请详细填写

Q15:是否为乙肝携带者

是

否

不清楚

Q16:您或者您的家族是否有上述以外的其他疾病？

无

有，请详细说明

Q17:吃早餐的频率(天/周)

1-2

3-4

5-6

每天

Q18:饮食喜好

高油

高盐

清淡

麻辣

煎炸

其他，请详细填写

Q19:每天的工作时间（小时）

没有

1-2

2-5

5-8

8-10

>10

Q20:每周运动几次

从不运动

1-2

3-4

5-6

7-8

≥8

Q21:每次运动时间（分钟）

从不运动

10-30

30-60

60-90

90-120

≥120

Q22:每天吸烟数(支)

从不吸烟

1-5

5-10

10-15

15-20

20-40

>40

Q23:烟龄(年)

从不吸烟

1-5

5-10

10-15

15-20

≥20

Q24:饮酒状态

从不

偶尔

已戒

经常

Q25:酒龄（年）

1-5

5-10

10-15

15-20

≥20

从不饮酒

Q26:精神压力

几乎没有

有一点

较明显

很大

Q27:睡眠时间（天/小时）

<5

5-7

8-10

>10

Q28:经常接触到?

无

噪音

油烟

粉烟尘

辐射

高温

其他

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