妇女病调查问卷
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妇女病调查问卷
您好：欢迎参加本次调查问卷，子宫肌瘤是妇女的常见病，发病率日趋上升，本次调查，旨在了解子宫肌瘤的发病与日常生活习惯等因素的关系，感谢您的配合！
Q1:您的年龄
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
71-80岁
81-90岁
Q2:文化程度
小学
初中
高中
大学
研究生
Q3:职业
教师
专业技术人员
机关办事人员
公司职员
学生
餐饮服务也
个体
无业
其他
Q4:民族
汉族
回族
蒙古族
满族
其他
Q5:婚姻状况：
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
Q6:体重指数（体重kg除以身高的平方（cm2））
低于18.5 低体重
18.5-22.9正常
23.0-24.9超重
25.0-29.9轻度肥胖
大于等于30 中度以上肥胖
Q7:初婚年龄
小于20岁
20-25岁
26-34岁
35-40岁
41-50岁
50岁以上
未结婚
Q8:初产年龄
小于20岁
21-25岁
26-34岁
35-40岁
41-50岁
大于50岁
未产
Q9:是否有剖宫产史
是
否
Q10:流产次数（次）
0
1
2
3次或以上
Q11:累计哺乳时间
未哺乳
小于1年
1-3年
大于3年
Q12:食用肉类
从不
40-70g/天
70-100g/天
大于100g/天
Q13:食用豆制品
基本不吃
50-150g/天
150-250g/天
大于250g/天
Q14:食用蔬菜：
基本不吃
小于300g/天
300-500g/天
大于500g/天
Q15:食用水果
基本不吃
小于200g/天
200-350g/天
大于350g/天
Q16:患有子宫肌瘤
是
否
Q17:如患有子宫肌瘤，请填写大小
0-1cm
1-5cm
大于5cm
Q18:家族中是否有患恶性肿瘤史
是
否
Q19:一级亲属患子宫肌瘤史
母亲
姐妹
子女
无
不知道
Q20:二级亲属患子宫肌瘤史
姑
姨
祖母
外祖母
无
不知道
Q21:患乳腺增生
是
否
Q22:是否患有慢性妇科炎症
盆腔炎
宫颈炎
阴道炎
无
Q23:月经初潮
小于10岁
11-13岁
14-18
大于18岁
Q24:月经周期
小于21天
21-35天
35-42天
42-60天
大于60天
Q25:月经量
少
中
多
Q26:痛经
是
否
Q27:接触化妆品（护肤品除外）：
不接触
偶尔接触
经常接触
每天接触
Q28:食用蜂蜜
不食用
偶尔食用
经常食用
每天食用
Q29:是否使用过孕激素
是
否
Q30:如使用过孕激素，使用的种类
黄体酮胶囊
地屈孕酮
甲羟孕酮
其他
Q31:孕激素使用累计时间：
小于10天
10-21天
21天-3月
3月-半年
半年以上
Q32:服用口服避孕药
是
否
Q33:如果服用 ，累计服用时间
1-3个月
3-6月
1-2年
3年以上
Q34:食用咖啡
不食用
偶尔食用
经常食用
每天食用
Q35:饮酒
不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每天饮酒
Q36:吸烟
不吸烟
偶尔吸
经常吸
每天吸
Q37:你是否患有高血压病
是
否
Q38:是否患有糖尿病
是
否
Q39:是否患有心脏病
是
否
Q40:我所承担的项目或者任务的数量：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q41:我的工作时间总长：（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q42:需在特定时间完成的工作量：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q43:我所感受到的时间压力：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q44:我承担的责任：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q45:我的职位所包含的职责范围：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q46:组织内不是通过绩效而是通过搞关系来影响决策：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
4
5
Q47:无法清楚的了解自己的工作标准：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
1
2
3
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Q48:办事需要繁琐的程序：请在1-5（1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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2
3
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Q49:工作缺乏安全感：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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Q50:我的职业生涯似乎处于停滞状态：请在1-5 （1表示少或同意程度低，5表示多或同意程度高）的量表上给每项为自己选个合适的选项。
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Q51:您的身高cm
选项1
Q52:您的体重kg
选项1
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