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新沙村社区综合服务中心社会评价调查问卷
尊敬的社区村民、居民:大家好!为了解村(居)民群众对社区综合服务中心的服务知晓度和满意度,以评促建,以评促改,使各位乡亲更好地获得社区综合服务,请您在百忙之中真实地填写此问卷。本问卷大概需要占用您3分钟,我们对您的个人资料严格保密,非常感谢您的支持!如果没有特别说明,请在符合您情况的答项上打“√”。
Q1:村民基本信息
姓名    ____________
性别    ____________
电话    ____________
年龄    ____________
Q2:婚姻状态
未婚
已婚
离异
丧偶
再婚
Q3:文化程度
小学
初中
高中/职中
大学
其他
Q4:就业状态
务农
职工
散工
家务/待业
个体户
其他
Q5:户籍所在地
本村(居)
本镇(街)但非本村(居)
非本镇(街)
Q6:身体状况
良好
一般
较差
Q7:低保五保户
Q8:残疾人士
Q9:知道本村(居)社区综合服务中心所在位置?
Q10:到过本村(居)社区综合服务中心?
Q11:认识本村(居)社工?
Q12:知道本村(居)社区综合服务中心的服务?
Q13:接受过本村(居)社工的服务?
Q14:基本活动项目
听说过 参与过
图书阅览
上网
书画
棋牌
戏曲
歌舞
健身
体育运动
Q15:专业服务项目
听说过 参加过
家庭探访
需求调查
社区关怀
残疾人康复
家庭矛盾纠纷辅导
青少年辅导
教育、法律等讲座
志愿者服务
Q16:满意度(最高10分)
中心所在位置    ____________
中心开放时间    ____________
中心环境卫生    ____________
中心设备设施    ____________
中心服务宣传    ____________
社工服务态度    ____________
社工服务水平    ____________
服务达到参与目的    ____________
Q17:服务需要
需要 不需要
文体康乐服务
养老服务
法律宣传与援助
残疾人康复服务
妇女儿童关怀
医疗卫生服务
青少年辅导
科教知识讲座
就业辅导和技能培训
志愿者服务
家庭矛盾纠纷辅导
其他
Q18:您对社区综合服务中心的服务有何意见和建议
    ____________
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其他咨询 4006-188-166
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