武汉大学人民医院器官移植科肾移植登记

请如实填写以下内容，所有资料仅用于肾移植登记，我们将充分保护患者隐私！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:身高

选项1

Q5:体重

选项1

Q6:现住址

选项1

Q7:身份证号

选项1

Q8:本人电话

选项1

Q9:近亲属电话

选项1

Q10:肾衰诊断时间

选项1

Q11:输血史

小于2次

3次以上

未输血

Q12:以往接受过肾移植

1次

2次

无

Q13:血型报告

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Q14:术前病原

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Q15:HLA分型（位点）

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Q16:群体反应抗体（PRA）

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Q17:心电图

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Q18:心脏彩超

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Q19:胸部CT

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Q20:腹部CT

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Q21:双侧髂血管彩超

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Q22:既往病史（得过哪些疾病）

选项1

Q23:透析方式（可多选）

腹透

右侧颈部置管血透

左侧腿部置管

右侧腿部置管

动静脉瘘

未透析

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