C-ACT 4-12岁儿童哮喘控制检测表（儿童医院）

欢迎参加本次测试

Q1:姓名

选项1

Q2:手机号

选项1

:让您的孩子回答这些问题：（请让您的孩子独立完成）

:分割线

Q3:今天你的哮喘怎么样？

很差[图片]

差[图片]

好[图片]

很好[图片]

Q4:当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题

这是个大问题，我不能做我想做的事[图片]

这是个问题，我不喜欢它[图片]

这是个小问题，但我能应付[图片]

没问题[图片]

Q5:你会因哮喘而咳嗽吗？

会，一直都会[图片]

会，大部分时候会[图片]

会，有些时候会[图片]

从来不会[图片]

Q6:你会因为哮喘而在夜里醒来吗？

会，所有时间会[图片]

会，大部分时间会[图片]

会，有些时间会[图片]

从来不会[图片]

:分割线

:请您自己回答下面的问题：（不要让您孩子的答案影响您的回答，答案没有对错之分）

:分割线

Q7:在过去的4周里，您的孩子有多少天有日间哮喘症状？

没有

1-3天

4-10天

11-18天

19-24天

每天

Q8:在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声？

没有

1-3天

4-10天

11-18天

19-24天

每天

Q9:在过去的4周里，您的孩子有多少天因为哮喘而在夜里醒来？

没有

1-3天

4-10天

11-18天

19-24天

每天

C-ACT 4-12岁儿童哮喘控制检测表（儿童医院）

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