无烟单位创建基线调查问卷
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无烟单位创建基线调查问卷
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Q1:创建单位
张堰镇市容环境事务所
上海金山区海洋海塘管理所
Q2:性别
男
女
Q3:年龄（岁）
选项1
Q4:身高（米）
选项1
Q5:体重（Kg）
选项1
Q6:文化水平
初中及以下
高中/中专
大专及以上
Q7:在本单位工作年限(年)
选项1
Q8:工作岗位
行政人员
一线工作人员
后勤
保安
Q9:健康状况
非常好
很好
好
一般
差
Q10:过去一个月，您是否在工作单位的以下地点看到有人吸烟、有烟头、有烟具或者闻到烟味？
是
否
Q11:通常情况下，您每周在工作单位内接触二手烟的天数是？
每天都接触
平均每周3-4天
平均每周1-2天
没有
Q12:如果您见到有人在工作单位大楼内吸烟，您会怎么做？
上前劝阻
认为不对。但不会劝阻
无所谓
Q13:过去一个月，您是否在工作单位内看到过禁烟标示或相关宣传
是
否
没注意
Q14:矩阵单选题
是
否
不知道
Q15:您是否支持工作单位全面禁烟/创建无烟单位
支持
不支持
无所谓
Q16:您的烟龄有多长？
0
1-5
6-10
10以上
Q17:您之前尝试过戒烟吗？
是
否
Q18:您认为戒烟对您很重要吗？
不重要
有些重要
非常重要
极其重要
Q19:您对戒烟有信心吗?
没有信心
有些信心
非常有信心
极其有信心
Q20:您准备好戒烟了吗？
没有准备
有些准备
准备好了
完全准备好了
Q21:尼古丁调查统计：自我打分（每颗星分值1分，零分不打星）
您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？大于60分钟：0分；31-60分钟：1分；6-30分钟：2分；小于5分钟：3分；
您最不想放弃的是哪一支烟？其他时间：0分；早晨第一支烟：1分；
您平均每天吸多少支烟？小于10支：0分；11-20支：1分；21-30支：2分；大于30支：3分；
您是否在早晨醒来的第1个小时吸烟最多？否：0分；是：1分；
如果您患病卧床是否还会吸烟？否：0分；是：1分；
Q22:根据上题尼古丁调查自我打分分值，分值对应的尼古丁依赖水平;
1-3分为轻度
4-6分为中度
7-10分为重度
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