托班幼儿一日生活及健康调查表
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托班幼儿一日生活及健康调查表
家长您好！为了更好地了解孩子每日生活作息及健康状况，请您根据幼儿每日在家的各方面表现，认真如实填写以下问卷，感谢您的配合!
Q1:幼儿班级：
option
Q2:幼儿学号：
option
Q3:幼儿年龄是？
2--3岁
3--4岁
4--5岁
5--6岁
6岁以上
Q4:幼儿性别？
男
女
Q5:幼儿接回后晚点加餐时间是在？
19：00以前
19：00-20：00
20：00以后
Q6:幼儿晚上进餐地点为？
家庭内
饭店
路边小吃
Q7:孩子晚点加餐食物种类以什么为主？
以肉类为主
面点、粥类为主
米菜汤或馍菜粥，较均衡
水果类为主
零食为主
Q8:孩子今天在家饮食是否存在以下情况？
偏食
挑食
爱吃零食
均无
Q9:您认为孩子晚上回家后的进食量情况是？
正常
较多
较少
Q10:幼儿今日奶类的摄入是在什么时间？
晨起喝
接回后喝
睡前喝
不喝
Q11:孩子昨日晚上入睡时间大概是在几点？
20：30以前
20：30—21:00
21：00—21:30
21:30—22：30
22:30以后
Q12:孩子昨夜的睡眠时间大概有多长时间？
＜8小时
8—9小时
9—10小时
＞10小时
Q13:孩子昨夜的睡眠质量如何？
较好
一般
翻来覆去、不踏实
Q14:孩子昨夜是否有尿床情况？
无
夜间12点前尿床
12点—3点尿床
凌晨3点以后尿床
尿床2次及以上
不清楚尿床时间
Q15:孩子今天早上起床时间是？
6:30之前
6:30--7:00
7:00-- 7:30
7:30之后
Q16:孩子今日接回家后的运动时间有多长？
基本没有
＜0.5小时
0.5--1小时
1--2小时
＞2小时
Q17:孩子回家后的活动内容以什么为主？
体能活动
安静活动
电子产品
无特别安排，日常
Q18:今日孩子接回家后大部分时间由谁来陪伴？
父母
祖父母或外祖父母
保姆
其他人
Q19:今日父母与孩子的陪伴时间大概是多久？
＜1小时
1—2小时
2—3小时
＞3小时
父母无陪伴
Q20:您认为孩子今日情绪如何？
开心
一般
烦躁、易怒
哭闹不安
Q21:孩子回家后是否向您描述幼儿园的情况？
滔滔不绝主动讲述
偶尔说
家长追问才回答
基本不说
Q22:孩子今日的大便情况是？
正常
便秘
便溏（腹泻）
今日无大便
Q23:孩子今日大便是在什么时间？
早上8点前
8点—18点
18点以后
不清楚
Q24:孩子今日健康状况是？
健康
打喷嚏、流鼻涕
咳嗽
发烧
舌苔厚、口臭
黄眼屎
其他
Q25:孩子今日身体出现异样时，您采取的措施是？（健康者不用回答）
暂时未处理，继续观察治疗
生病未入园
食疗
推拿治疗
马上给予口服药物治
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