新密市慢性病调查问卷

Q1:性别

Q2:年龄

Q3:婚姻状况

Q4:居住情况

Q5:文化程度

Q6:您过去从事的职业

Q7:您认为您目前的经济条件怎么样（年收入）？

Q8:医疗费用支付方式

Q9:您会定期去检查身体吗（体检）？

Q10:您患有的慢性疾病是（可多选）？

Q11:您的慢性疾病控制情况如何？

Q12:您觉得控制慢性疾病主要跟哪种因素有关？（可多选）

Q13:您过去一年去医疗机构就诊的频率大约是？

Q14:您平常就诊最多的医疗机构是哪种？

Q15:促使您选择这个医疗机构的因素是？

Q16:您去就诊单程路途平均大约需要花费多长时间？

Q17:您就诊一般需要花费多长时间？（包括候诊、就诊、缴费、检查）

Q18:就您在过去一年的就诊中，您最期待改善的是什么？（可多选）

Q19:您过去一年内是否到医院进行住院治疗？

Q20:您住院治疗的原因与慢性疾病关系？

Q21: 您过去一年内在疾病就诊和住院治疗方面的花费大约多少？

Q22: 您过去一年内是否因疾病就诊或住院治疗导致休工？

Q23:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱？服药

Q24:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱？康复训练

Q25:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱？改变生活方式

Q26:您在就诊或出院后是否能遵从医生的医嘱？定期复诊

Q27:您日常通过哪种方式监测血糖、血压？

Q28:您大约多久监测一次血糖、血压？

Q29:您是否希望能够经常获得医生和护士的关心和指导？

Q30:如果在手机上安装客户端应用，可以跟医生进行在线语音、视频通话等咨询交流，您是否愿意使用？

Q31:如果有一种智能检测设备能够监测多个指标，还能传送给医生，您愿意花多少钱购买？

Q32:如果医生主动对您进行一对一的个性化随访和指导，您是否愿意为此付出费用？