健康危险因素调查表
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健康危险因素调查表
Q1:多项填空题
您的姓名是
您的年龄是
您的体重是
您的身高是
Q2:您是
吸烟者
过去吸烟
不吸烟
Q3:吸烟者、过去吸烟这填写最近5年内每日吸烟数 每日吸烟数 支
选项1
Q4:您是
饮酒者
过去饮酒者（已戒酒）
不饮酒或1周少于1次
Q5:饮酒者请填入每天饮酒量
选项1
Q6:服用药物（服用安眠药或镇静药）
差不多每天服用
有时服用
偶然或不服用药物
Q7:您的体育活动
很少或没有体育活动
偶然有体育活动
经常有体育活动，1周3次以上
Q8:您感到胸闷头疼
经常
偶尔
Q9:您自己有糖尿病史吗
有，未控制
有，已控制
无
不详
Q10:您有高血压史么
有，未控制
有，已控制
无
不详
Q11:您感到抑郁么
经常
偶尔
无
Q12:您有肛门息肉么
有
无
不详
Q13:您肛门出血么
有
无
不详
Q14:您每年做肛门检查吗
有
无
不详
Q15:您是否经常熬夜
经常
有时
无
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