血小板减少问卷调查

Q1:多项填空题

Q2:既往治疗方式

Q3:既往治疗方式疗效

Q4:既往治疗方式并发症

Q5:总体来讲，您的健康状况是：

Q6:跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：

Q7:3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？（1）重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等

Q8:（2）适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等

Q9:（3）手提日用品。如买菜、购物等：

Q10:（4）上几层楼梯：

Q11:（5）上一层楼梯：

Q12:（6）弯腰、屈膝、下蹲：

Q13:（7）步行1500米以上的路程：

Q14:（8）步行1000米的路程：

Q15:（9）步行100米的路程：

Q16:（10）自己洗澡、穿衣：

Q17:4、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？（1）减少了工作或其他活动时间：

Q18:（2）本来想要做的事情只能完成一部分：

Q19:（3）想要干的工作或活动种类受到限制：

Q20:（4）完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：

Q21:5、在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？（1）减少了工作或活动时间：

Q22:（2）本来想要做的事情只能完成一部分：

Q23:（3）干事情不如平时仔细：

Q24:6、在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？

Q25:7、在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？

Q26:8、在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？

Q27:9、以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？（1）您觉得生活充实：

Q28:（2）您是一个敏感的人：

Q29:（3）您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来：

Q30:（4）您的心理很平静：

Q31:（5）您做事精力充沛：

Q32:（6）您的情绪低落：

Q33:（7）您觉得筋疲力尽：

Q34:（8）您是个快乐的人：

Q35:（9）您感觉厌烦：

Q36:10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：

Q37:11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？（1）我好象比别人容易生病：

Q38:（2）我跟周围人一样健康：

Q39:（3）我认为我的健康状况在变坏：

Q40:（4）我的健康状况非常好：

Q41:12.乏力/睡眠情况（1）入睡困难

Q42:（2）夜间觉醒

Q43:（3）白天嗜睡

Q44:（4）身体疲乏

Q45:13出血情况（1）皮下出血

Q46:（2）出血部位

Q47:（3）粘膜出血

Q48:（4）深部器官出血