“全球肺癌关注月”—肺癌患者免费检测福利报名表

您好，欢迎您申请良医汇为您提供的免费福利，请认真填写以下信息，如获奖名单将于11月17日公布在良医汇的患者指南微信公众号内，敬请关注！

Q1:请问您的身份是？

肺癌患者

肺癌患者家属

患者主治医生

其他

Q2:您的姓名

A1

Q3:手机号码

A1

Q4:微信号

选项1

Q5:现就诊医院？（完整的城市+医院名）

选项1

Q6:患者来自哪个城市？（某省某市）

选项1

Q7:您在什么时间被确诊为肺癌？（某年某月）

选项1

Q8:患者以往是否做过化疗？

是

否

Q9:患者以往是否做过基因检测？

是

否

不确定

Q10:患者以往是否吃过靶向药？

是

否

不确定

Q11:您拿到基因检测报告后，是否能看懂？

完全能看懂

部分能看懂

完全看不懂

Q12:如果有北上广三甲医院肿瘤专科医生给您专门解读基因检测报告，您需要吗？

需要

不需要，能看懂

随便

“全球肺癌关注月”—肺癌患者免费检测福利报名表

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