住院患者雾化依从性调查

欢迎参与本次问卷您好，请按照您雾化吸入的实际情况勾选以下条目：

Q1:1.我仅在需要的时候雾化吸入

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q2:2.我仅在感到呼吸困难的时候雾化吸入

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q3:3.我决定少进行一次雾化吸入

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q4:4.我试图避免吸入雾化的药物

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q5:5.我会忘记雾化吸入

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q6:6.我自行更改雾化用药剂量

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q7:7.我会自己停止雾化吸入一段时间

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q8:8.如果其他治疗无效，我才会进行雾化吸入

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q9:9.在做一些可能使我咳/喘等症状加重的事情之前我会进行雾化吸入

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q10:10.我吸入的药量比医生要求的少

1= 总是

2 = 经常

3 = 有时

4 = 很少

5= 从不

Q11:调查者：

option

Q12:调查时间：

option

Q13:患者床号：

option

Q14:患者姓名

选项1

Q15:患者年龄

选项1

Q16:患者ADL评分

选项1

Q17:患者病例号

选项1

Q18:患者主要诊断

选项1

Q19:患者既往史

选项1

Q20:患者雾化频次

选项1

Q21:患者雾化用药1-生理盐水

1ml

2ml

3ml

4ml

5ml

6ml

Q22:患者雾化用药1-万托林

0ml

1.25ml

2.5ml

Q23:患者雾化用药1-爱全乐

0ml

2ml

Q24:患者雾化用药1-可必特

0ml

2.5ml

Q25:患者雾化用药1-普米克令舒

0mg

1mg

2mg

Q26:患者雾化用药1-富露施

0ml

3ml

Q27:患者雾化用药-浓氯化钠

0ml

1ml

2ml

3ml

4ml

5ml

6ml

住院患者雾化依从性调查

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